医院病历档案的内容及其创新管理

0 引言

病历档案亦称“病史档案”或“病案”，是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的专门档案，一般分为门诊病历档案和住院病历档案，门诊病历档案是患者门诊诊疗的全部记录，内容包括门诊病案首页、副页、各类检测记录等；住院病历档案是患者住院诊疗的全部记录，内容包括住院病案首页、入院记录、诊疗计划、会诊记录、医嘱记录、死亡报告、各类检查记录及出院总结等[1]。本文对医院病历档案的内容及创新管理工作进行了总结。

1 病历档案的作用

1.1 病历档案是医生知识和智慧的结晶，是医学教学和临床研究的宝贵资料

北京协和医院自1921年建立至今，共保存380万份病历档案，记录了患者疾病发生、发展、诊断和治疗的真实情况，这不仅是一份客观的病案文书，更是一本严谨的科学报告、一本体现医生临床思维的教科书，协和医院约85%的临床科研论文的数据来源于病案[2]。

1.2 病历档案是评价医院管理水平、考核医务人员业务能力及医德的重要依据

医院领导对病历档案进行统计分析，如疾病的误诊误治、危重病人死亡原因的分析、新技术的临床疗效、临床事故研究等，可以及时发现临床活动存在的问题，进而总结经验教训，提高医院的管理水平。根据病历档案的书写及记录，可以衡量医务人员的业务水平、医德医风、责任心及对疾病的分析判断能力[3]。

1.3 病历档案是医疗事故鉴定及责任认定的法律依据

《全国医院工作条例》第二十三条规定：病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是法律的依据。病历档案作为最关键的证据，具有真实性、合法性、关联性的基本特征。医疗事故认定及刑事责任、行政责任和民事责任的追究主要依据病历档案来进行[4]。

2 病历档案存在的问题

部分医师的病历书写及存档依然存在较突出的问题，如：诊断依据不足、手术记录不规范、缺少患者及家属签字、查房记录不完整、病史记录前后矛盾、抢救用药记录不完全、确切死亡时间与病历记录不符、随意涂改、归档病案中缺页少页、归档不及时等[5,6]。

3 病历档案管理概述

3.1 病历档案管理的基本内容

病历档案管理是随着现代医学发展而形成的一门新学科，指采用科学的方法使病历档案脉络清楚、库藏有数、排架合理，便于核查、移交、管理和利用，其主要内容包括建立完善的管理工作制度；对病历档案进行分类、编号及统计工作；定期核查、鉴定及销毁工作；做好安全保管和保密工作[7]。

3.2 病历档案管理的现状

病历档案管理是医院管理工作中的重要组成部分，对医院的可持续发展具有重要意义，但病历档案管理现状依然存在诸多问题：（1）医院管理者对病历档案管理工作的重视，导致经费不足、设备陈旧、管理滞后；（2）部分医务人员法律意识、证据意识差，对病历档案管理的重要性认识不足，病历书写不规范；（3）现有病历档案管理工作由护理、计算机、退休返聘员工及其他岗位转调的行政人员等非档案管理专业人员完成，缺少优秀的档案管理专业人才，严重制约病历档案管理工作的开展；（4）数字化、信息化程度低[8,9]。

4 医院病历档案的创新管理措施

4.1 转变观念，重视病历档案管理重要性

邀请相关法律人士及专家理论结合实际，讲解档案管理工作的重要性和必要性，使医院领导及医务人员从思想上彻底转变观念，重视病历档案管理工作，并加大经费的投入[10]。

4.2 增强法律意识，依法管理病历档案

4.2.1 依法书写病历档案

严格按照《医疗事故处理条例》规范，准确地书写病历档案，严禁涂改，杜绝漏写、缺失等事件，对于优秀病历档案给予质控奖励，对于书写不规范者，给予质控处罚，进而提高病历档案的客观性、关联性和合法性[11]。

4.2.2 依法行使病历档案的保管权

病历档案形成后，医院依法保管病历档案，严禁任何单位或个人私自查阅、窃取、伪造、涂改病历档案，医院及时对病历档案进行统一编号归档，确保病历档案的标准化、程序化及规范化[12]。

4.2.3 依法使用病历档案

病历档案是医疗事故鉴定及责任认定的法律依据，在使用过程中，对要求查看、复印病历档案信息的个人、公安或司法机关、保险机构，应要求其提供有效的身份证明，并经患者本人或代理人同意。同时要求其保护患者隐私[13]。

文章来源：《科技与创新》 网址: http://www.kjycxzzs.cn/qikandaodu/2021/0511/2282.html